Понятие обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование предусматривает минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому человеку, имеющему страховой полис, право на пользование услугами скорой медицинской помощи, поликлиник, медицинской помощи на дому и др.

Гарантированное медицинское обслуживание подтверждается наличием полиса. Получить данный документ можно в страховой медицинской компании после заключения с ней соответствующего договора.

Выдача этих документов в системе ОМС производится практически всем лицам, в том числе:

• гражданам страны (работающему и неработающему населению);
• временно или постоянно проживающим на территории России; – лицам без гражданства;
• беженцам.

Срок действия полиса зависит от статуса застрахованного лица. Для граждан России и проживающих постоянно на территории страны документ является бессрочным.

Понятие страхователя в системе ОМС может варьироваться в зависимости от того, для кого осуществляется страхование. Так, если страхуется неработающее население, то в этой роли выступает государство в лице органов исполнительной власти.

Если страхуется работающее население, то в данной роли выступает предприятие-работодатель (либо физическое лицо, являющееся индивидуальным предпринимателем), которое уплачивает соответствующие страховые взносы в Федеральный фонд ОМС.

В случае отказа медицинских учреждений предоставлять бесплатные услуги в рамках ОМС допускается подача жалобы по месту расположения страховой компании.

Наличие полиса ОМС обеспечивает доступность следующих видов медицинской помощи:

* экстренное оказание медицинских услуг;

* амбулаторное лечение в поликлиниках, в том числе прохождение диагностических процедур и диспансеризации;

* стационарное лечение, включающее в себя и экстренную госпитализацию в целях сохранения здоровья, в том числе при родах и обострении хронических заболеваний.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) – это вид личного страхования, по которому за счет страховой компании, с которой у гражданина заключен договор, оказываются дополнительные к обязательному медицинскому страхованию медицинские услуги.

Объектом медицинского страхования являются имущественные интересы застрахованного лица, связанные с оплатой организации и оказания ему медицинской и (или) лекарственной помощи, медицинских и иных услуг при наступлении страхового случая вследствие расстройства здоровья застрахованного лица или состояния застрахованного лица, требующего организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья угроз и (или) устраняющих их в объеме, предусмотренном программой ДМС страховой компании, в порядке и на условиях, указанных в договоре страхования.

Субъектами добровольного медицинского страхования являются:

= страхователь – дееспособное физическое или юридическое лицо (представляющее интересы граждан), заключившее договор со страховой компанией;

= застрахованное лицо – физическое лицо, жизнь, здоровье и трудоспособность которого являются объектом страховой защиты. Иногда страхователь и застрахованное лицо – тождественные понятия;

= страховая медицинская компания (СМК) – юридическое лицо, осуществляющее предпринимательскую деятельность в сфере медицинского страхования и получившее соответствующую лицензию.

СМК не вправе осуществлять иную (за исключением деятельности по медицинскому страхованию) деятельность, но имеет право одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование;

= медицинская организация, лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ) – учреждение, осуществляющее медицинскую деятельность и включенное в реестр медицинских организаций, имеющих право осуществлять деятельность в сфере ДМС;

= эксперты – юридические лица или индивидуальные предприниматели, которые предоставляют страховой компании услуги экспертного или консультационного характера.

По количеству застрахованных лиц выделяют индивидуальное и групповое ДМС. По виду страхователя допустимо выделить персональное и корпоративное ДМС.

(Калафатов Э.А., Абибуллаев М.С. Страхование: учебно-методическое пособие, Фабула)